文献分享 | 亚厘米肺结节超声定位技术：基于回顾性研究的训练总结

【引言】
对于直径小于1厘米的深部肺结节，胸腔镜辅助手术（VATS）切除极具挑战性。尽管已提出多种方法来克服这一局限性，但并发症仍不容忽视。术中肺部超声（ILU）是目前最新提出的微创技术。本研究旨在分析ILU联合VATS手术在可视化直径小于1厘米的孤立性深部肺结节方面的准确性和有效性。

出处：Gambardella C, et al. Intraoperative lung ultrasound improves subcentimetric pulmonary nodule localization during VATS: Results of a retrospective analysis. Thorac Cancer. 2023;14(25):2558-2566. PMID: 37470298; PMCID: PMC10481138.


【方法】

研究背景和研究人群

研究中心联合那不勒斯范维特利大学胸外科收治了患有孤立性深部肺结节（直径小于 1 厘米）的患者，纳入标准为：单个未明确性质的深部肺部病灶（直径<1 cm），适合行胸腔镜辅助手术（VATS）；年龄>18岁；无既往胸部恶性肿瘤病史；无术前肺活检史；无手术禁忌症。排除标准为：近期发生心肌梗死或不稳定型心绞痛；严重神经系统疾病；凝血酶原时间（PT-INR）>1.5或血小板计数<30,000；无法耐受单肺通气；妊娠；肺气肿；以及肺门附近有结节的患者。所有受试者均在术前接受了专门的胸外科评估。

共有83例孤立性深部肺结节（直径小于1 cm）患者转诊，其中74例符合纳入标准并接受了肺楔形切除术。43例患者接受了经导管肺切除术（A组），31例患者接受了常规经导管肺切除术（B组）。

传统胸腔镜手术

患者取侧卧位，行全身麻醉，并进行双腔气管插管，对侧单肺通气；为减轻术后疼痛，患者在超声引导下行胸壁筋膜平面阻滞，采用长效局部麻醉。肺标本未进行通气，而是进行半充气和完全充气。

本研究采用前路三孔入路，包括两个1-1.5厘米的下位切口，分别位于腋后线和腋前线的第七或第八肋间隙，用于放置两个胸腔镜端口；以及一个4-5厘米的切口，位于腋前线的第四肋间隙，用于放置辅助器械。

与ILU相关的VATS

使用超声处理器进行小肺结节定位。一根长38厘米、直径10毫米、带有柔性尖端的无菌腔内腹腔镜探头，配备频率范围为4至12 MHz的凸阵换能器，经胸腔镜手术（VATS）端口之一插入。探头经手术孔插入胸腔，探查肺的纵隔、肋面和膈面，寻找亚厘米级结节。这些结节只有在肺完全萎陷时才能被观察到。术者用超声探头对肺表面施加轻压，减少残余气体，尽可能定位更深层的结节。检查过程中，探头垂直于肺表面，并使用温热的无菌生理盐水以改善表面接触。

VATS 用于确定病灶的大小和位置。如果发现肺结节，则记录其超声特征。随后，用电灼棒烧灼结节表面，然后进行 2 cm 切缘的楔形切除，并将标本送至病理科以确认切除的准确性。

【结果】
A组所有结节均被正确识别（43/43，100%），而B组有1例（30/31，96.7%）定位失败，需要将切口扩大至约2厘米，以便于手部插入并通过指触定位结节。这种情况增加了手术难度。A组病灶识别时间较短（7.1±2.2分钟 vs. 13.8±4.6分钟；p  <0.05）。此外，由于B组有3例结节取样困难，因此进行了进一步切除和术中组织学检查。 A组和B组的病灶距肺表面深度中位数分别为3.9 ± 2.2和4.2 ± 1.5（p  = 0.679）。病理反应后，鳞状细胞癌（A组27例，B组19例）或腺癌（A组9例，B组6例）患者接受了肺叶切除术。相反，对于乳腺癌（A组3例，B组3例）或结肠癌（A组4例，B组3例）转移病例，楔形切除术即可。


【讨论】

微创胸外科手术的引入，以及术中定位亚厘米级肺结节的能力，对于早期肺癌的诊治至关重要。胸腔镜辅助手术（VATS）已成为治疗这种致命疾病的重要微创手段。VATS尤其适用于临床体弱或肺功能储备不足的患者。事实上，与开胸手术相比，胸腔镜手术术后疼痛和并发症更少，恢复更快。

在本次系列研究中，胸腔镜手术中的术中超声显示，对于那些通过数字触诊无法检测到的肺部结节，这是一种安全且可靠的实时识别方法。