文献分享 | 关于输尿管插管用于预防结直肠癌手术中的输尿管损伤
【引言】
结直肠癌（CRC）是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。结直肠癌（CRC）治疗的首要原则是切除肿瘤。除了传统的开放手术外，微创手术，例如腹腔镜手术或机器人辅助手术，也日益普及，导致CRC手术方式发生了显著变化。据报道，与开放手术相比，腹腔镜手术可获得更优的短期疗效，同时在长期肿瘤学疗效方面与开放手术相当。
出处：Ohnuma S, Kanehara K, Sato Y, Ono T, Murakami M, Kajiwara T, Suzuki H, Karasawa H, Watanabe K, Kawamorita N, Ito A, Kamei T, Unno M. Prophylactic Ureteral Catheterization for Preventing Ureteral Injury in Colorectal Cancer Surgery. J Clin Med. 2025 Jun 11;14(12):4123. doi: 10.3390/jcm14124123. PMID: 40565869; PMCID: PMC12193882.
【材料与方法】
本研究纳入了在日本仙台东北大学接受原发性或局部复发性结直肠癌（CRC）手术治疗的42例患者。这些患者均曾接受过盆腔放疗（PUC）。本研究排除了克罗恩病、溃疡性结肠炎和憩室炎等良性疾病，以及除腺癌以外的其他结直肠恶性肿瘤、妇科肿瘤和泌尿系统肿瘤。术前，由结直肠外科医生召开会诊，根据患者的盆腔手术史（包括开腹手术史、盆腔放疗史）、肿瘤与输尿管的邻近程度、盆腔炎症以及病态肥胖等因素，选择患者进行术前输尿管插管。所有患者均接受术前计算机断层扫描（CT）检查，以评估CRC分期和泌尿系统状况，包括是否存在肾积水或输尿管扩张。术中和术后监测尿量，并在术后第 1、3 和 7 天评估肾功能。
【结果】
（一）手术及PUC基本情况
手术指征：原发性直肠癌最常见（33.3%），其次是直肠癌局部复发（31.0%）、结肠癌（28.6%）、结肠癌局部复发（7.1%）。
手术方式：腹会阴联合切除术（35.7%）、低位前切除术（21.4%）、乙状结肠切除术（19.0%）、肿瘤切除（16.7%）为主；4例患者接受机器人辅助手术（肿瘤切除术1例、LAR 2例、APR 1例）。
手术入路：38例（90.5%）采用开放手术，4例（9.5%）采用机器人辅助手术。
（二）PUC相关细节
PUC指征（按发生率排序）：既往开腹盆腔手术史（47.6%）、肿瘤邻近输尿管（26.2%）、既往放疗史（19.0%）、盆腔炎症（16.7%）、病态肥胖（2.4%）。
置管方式：60%（25例）双侧置管，40%（17例）单侧置管；单侧置管中，14例为左侧、3例为右侧。
置管时间：单侧置管中位时间8分钟（范围：4-21分钟），双侧置管中位时间13分钟（范围：5-27分钟）。
（三）并发症与输尿管损伤情况
术中输尿管损伤：42例接受PUC的患者中，未出现任何术中输尿管损伤；同期未接受PUC的1369例患者中，出现2例输尿管损伤（发生率0.15%），分别为T4b期阑尾癌、局部复发性乙状结肠癌患者。
PUC相关并发症：均为轻微并发症，Clavien-Dindo分级≤2级，出院前均消退，具体为：肉眼血尿（14.3%）、排尿困难（12.0%）、尿路感染（9.5%）、肾积水（2.4%），无PUC相关输尿管损伤。
【讨论】
医源性输尿管损伤的核心诱因是术中输尿管识别困难，尤其对于有盆腔手术史、肿瘤局部复发、肿瘤邻近输尿管的患者，输尿管易因粘连、解剖结构紊乱而受损。PUC作为辅助识别手段，可通过支架显影，帮助术者清晰定位输尿管，尤其在机器人手术（无触觉反馈）中，荧光输尿管支架能增强输尿管可视化，进一步提升手术安全性。
本研究中，PUC使用率为3.0%，主要应用于高风险人群，且未出现术中输尿管损伤，相较于未使用PUC的患者（损伤发生率0.15%），体现了其防护价值。同时，PUC相关并发症均较轻微，且可在出院前消退，相较于输尿管损伤引发的肾积水、再次手术等严重后果，其获益远大于风险。
目前PUC的应用仍存在争议：一方面，部分研究认为PUC无法显著降低输尿管损伤发生率，且会延长手术时间、增加医疗成本；另一方面，对于复杂手术病例，PUC的辅助识别作用不可替代。欧洲泌尿外科协会建议，需结合患者风险因素和外科医生经验，个体化决定是否行PUC。
此外，PUC的实施目前多依赖泌尿科医生，若将其纳入外科住院医师培训，可提高手术安排灵活性，缩短麻醉和手术总时间，尤其适用于急诊场景。同时，目前已有无支架输尿管识别技术（如吲哚菁绿注射、新型荧光染料）处于探索阶段，未来有望减少PUC相关并发症，优化临床应用。
同时，本研究也存在一定局限性：一是单中心回顾性设计，样本量较小（42例），且输尿管损伤总体发生率低，难以全面评估PUC的真实疗效；二是非对照研究，PUC的实施依赖外科医生经验和偏好，可能存在选择偏倚；三是未探讨PUC对术后输尿管狭窄的长期影响，也未对比PUC与其他输尿管识别方法的优劣。
【结论】
预防性输尿管插管（PUC）是结直肠癌手术中安全、有效的输尿管损伤预防手段，尤其适用于有盆腔手术史、直肠癌局部复发、肿瘤邻近输尿管等高风险人群，可精准辅助术中识别输尿管，避免不可逆损伤，且相关并发症轻微、可控。
尽管目前PUC的适应症尚未形成统一共识，且存在一定局限性，但对于复杂、高风险结直肠癌手术，PUC仍是一种可靠的输尿管防护策略。未来需通过前瞻性多中心研究，进一步规范PUC的临床应用，优化适用人群筛选，同时探索更安全、高效的输尿管识别替代方法，提升结直肠癌手术的安全性。
